________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной зашиты населения) ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
От _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Белгородской области
________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
Прошу назначить и выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи
________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Дата | Подпись заявителя | ||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста | ||