УТВЕРЖДАЮ: |
Руководитель (заместитель руководителя) уполномоченного органа |
М П ________________Ф.И.О. |
"_____"_________________2007 год |
РЕЕСТР учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
N п/п | Фамилия, имя, отчество в настоящее время | Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край область, район, населенный пункт) включенном в перечни, периоды радиационного воздействия | Основание для внесения в рееестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию | Паспортные данные или иные данные иного основного документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации | Адрес места жительства (регистрации) субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Номер ранее выданного удостове- | Номер нового удостоверения единого образца дата выдачи | Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |