Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕГЛАМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ФУНКЦИЙ

Приложение N 4
к административному регламенту
управления социальной защиты населения Белгородской области исполнения государственной функции по обеспечению
подготовки и проведения заседаний областной комиссии по рассмотрению документов на выдачу (отказ в выдаче) удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также контролю исполнения поручений, данных на комиссии

Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы


N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствова-ния	Диагноз	Первичное (дубли кат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_______________________________________ ___________ ____________

Руководитель (заместитель руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

уполномоченного органа

МП