(в редакции постановления Правительства Белгородской области от 25.08.2017 N 327-пп)
Форма заявления о выдаче охотничьего билета
В управление Охотрыбнадзора
Белгородской области
Заявление о выдаче охотничьего билета
┌══════════════════‰
Фамилия │Контактные │
══════════════════════════┤телефоны │
│домашний: │
═══════════════════════════════════════════┤ │
Имя │ │
═══════════════════════════════════════════┼══════════════════┼══════════‰
Отчество │рабочий: │Место для │
═══════════════════════════════════════════┤ │фотографии│
Дата рождения │ │ │
══════════════════════════┼══════════════════┤ │
Место рождения │мобильный: │ │
══════════════════════════┤ │ │
│ │ │
═══════════════════════════════════════════┼══════════════════┤ │
│E-mail: <*> │ │
═══════════════════════════════════════════┤ │ │
│ │ │
═══════════════════════════════════════════┼══════════════════┴══════════…
│
═══════════════════════════════════════════…
Адрес регистрации (пребывания)
═══════════════════════════════════════════┬═════════┬════════┬══════════‰
индекс, область, │ N дома │ N │ N │
══════════════════════════┤ │корпуса │ квартиры │
район, город, │ │ │ │
══════════════════════════┤ │ │ │
населенный │ │ │ │
пункт │ │ │ │
═══════════════════════════════════════════┼═════════┼════════┼══════════┤
улица, проспект, │ │ │ │
══════════════════════════┴═════════┴════════┴══════════…
переулок, шоссе, _________________________________________________________
бульвар и иное _________________________________________________________
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│наименование организации-работодателя: <*> │
│ ═════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│адрес организации-работодателя: <*> │
│ ═════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════┬═════════════┬══════════════┬══════════════════┤
│социальный статус <*> │ должность │ пенсионер │ нетрудоспособный │
│(нужное подчеркнуть) ├═════════════┼══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │
├═════════════════════════┼═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┼═┬═┬═┬═┬═┬════┴══════════════════┤
│ИНН заявителя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═════════════════════════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═══════════════════════…
________________
<*> Указываются по желанию заявителя
Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне охотничий билет единого федерального образца.
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги на ______ л., прилагаются (две личные фотографии размером 25 x 35 мм; копия основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания государственной услуги объеме; ранее выданный охотничий билет (в случае наличия), срок действия которого не истек (копия в дело)).
Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
В целях оказания государственной услуги даю согласие на обработку и
проверку указанных мною в заявлении персональных данных.
С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.
Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного
преступления не имею.
С возможным привлечением к ответственности в соответствии с
действующим законодательством за предоставление ложной информации
предупрежден.
___________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы, подпись, дата)
Служебные отметки (заполняются должностным лицом управления)
┌════════════════════════════════┬═════════════════┬═══════════┬══════════‰
│ Поступление заявления: │ Выдан охотничий │ серии │ номер │
├═══════════════════┬════════════┤ билет ├═══════════┼══════════┤
│ дата: │ │ │ │ │
├═══════════════════┼════════════┼═════════════════┴═══════════┴══════════┤
│ вх. N: │ │ охотничий билет получил: │
├═══════════════════┼════════════┤ │
│ ФИО и подпись │ │ │
│ должностного лица │ │ │
└═══════════════════┴════════════┴════════════════════════════════════════…
(Фамилия инициалы, подпись, дата)
┌═══════════════════┬════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Дата аннулирования │ │ Основание: │
│охотничьего билета:│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
│ ├════════════┼════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
│ │ ├════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
└═══════════════════┴════════════┼════════════════════════════════════════┤
│ │
├════════════════════════════════════════┤
│ │
┌═══════════════════┬════════════┼════════════════════════════════════════┤
│ Фамилия, │ │ │
│ инициалы подпись │ ├════════════════════════════════════════┤
│ должностного лица │ │ │
└═══════════════════┴════════════┼════════════════════════════════════════┤
│ │
├════════════════════════════════════════┤
│ │
├════════════════════════════════════════┤
│ │
├════════════════════════════════════════┤
│ │
└════════════════════════════════════════…