Заявление
(в ред. постановления Правительства Белгородской области от 14.08.2017 N 311-пп)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации положений
данного Порядка)
Заявление о назначении ежемесячного пособия
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданина Российской Федерации, проживающего в Белгородской области
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное
подчеркнуть)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное
подчеркнуть), телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N __________________
Прошу установить мне (моему подопечному) ежемесячное пособие в
соответствии со статьей _____ Социального кодекса Белгородской области
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных