ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ОБРАЗОВАНИЯ, КУЛЬТУРЫ И МОЛОДЁЖНОЙ ПОЛИТИКИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ

Приложение N 1
к административному регламенту департамента образования,
культуры и молодёжной политики Белгородской области по
исполнению государственной функции по обеспечению и
проведению государственной (итоговой) аттестации
обучающихся, освоивших образовательные
программы основного (общего) и среднего (полного) общего
образования, в том числе в форме единого государственного
экзамена, включая проверку экзаменационных работ
участников единого государственного экзамена,
формированию и ведению баз данных
Белгородской области об участниках единого
государственного экзамена и о результатах единого
государственного экзамена
     Начальнику департамента образования, культуры и молодёжной политики Белгородской области
     _____________________________________
     ФИО

Заявление об участии в досрочной государственной (итоговой) аттестации за курс _______ школы

Я, ФИО (полностью)________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________ серия_____ N ____________

выдан______________________________________ "__" __________________

дата рождения "__"________ года, проживающий по адресу

почтовый индекс _________, город, район__________, улица______________

дом __________, кв. ________, телефон ________________________________

учащийся ____ "__" класса образовательного учреждения ________________

прошу предоставить мне возможность пройти государственную (итоговую) аттестацию досрочно в ___________20___г. по следующим предметам_________________________________________________________

Основание для прохождения государственной итоговой аттестации досрочно__________________________________________________________

Копии документов (_______), подтверждающих право на прохождение государственной (итоговой) аттестации досрочно, прилагаются.

С порядком проведения государственной (итоговой) аттестации ознакомлен.

______________ _________________________

дата подпись выпускника

______________ __________________________

дата подпись родителей

(законных представителей)

Заявление принял _____________________________________________

_______________ подпись должностного лица

дата