(в ред. постановления Правительства Белгородской области от 06.02.2017 N 38-пп)
ЗАЯВЛЕНИЕ
в _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
О назначении и выплате компенсации расходов на приобретение
месячного проездного билета
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия и номер документа | |
Кем и когда выдан | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Законный представитель учащегося
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия и номер документа | |
Кем и когда выдан | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя учащегося | |
Номер документа | |
Кем и когда выдан |
Прошу назначить мне компенсацию как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
Выплату производить через
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию