(в ред. постановлений Правительства Белгородской области от 21.01.2013 N 22-пп, от 29.12.2015 N 483-пп, от 14.08.2017 N 304-пп)
Заявление
об установлении ежемесячной денежной выплаты
в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих
детей до достижения ребенком возраста трех лет
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с __________________ тел. ____________________
Прошу назначить ЕДВ _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт | Серия, номер | |
Дата рождения | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи |
Состав семьи (родители и их дети до 18 лет (обучающиеся по очной форме обучения до 23 лет)
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Степень родства |
1. | заявитель | |
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. |
заявляю, что общий доход моей семьи с _____________________________________
по ___________________________________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Пенсии | ||
4. | Полученные алименты | ||
5. | Пособия | ||
6. | Стипендии | ||
7. | Иные виды полученных доходов | ||
Итого: |
В соответствии с Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.