(введено постановлением Правительства Белгородской области от 31.01.2022 N 37-пп)
В ____________________________________ От ___________________________________ Паспорт: серия и номер _________________ Кем выдан: ___________________________ Дата выдачи: __________________________ Зарегистрирован: ______________________ Телефон: _____________________________ СНИЛС: _____________________________ Дата рождения: ________________________ Место рождения: ______________________ Ф.И.О. представителя: __________________ Паспорт: серия и номер _________________ Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя: _____________ Адрес регистрации: ____________________ Телефон: _____________________________ Дата рождения: ________________________ Место рождения: ______________________ СНИЛС: ______________________________ | |
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет Прошу назначить (указать вид выплаты) _____________________________________ Состав семьи (родители и их дети до 18 лет): | |
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Степень родства |
1. | заявитель | |
2. | ||
3. |
Заявляю, что общий доход моей семьи с ___________ по________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Полученные алименты | ||
2. | Стипендии | ||
3. | Иные виды полученных доходов | ||
Итого |
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть).
При изменении среднемесячного дохода в сторону увеличения обязуюсь
сообщить в 3-месячный срок.
Уведомлен о необходимости подачи заявления о предоставлении ежемесячной
денежной выплаты при изменении места жительства.
Прошу выплачивать установленное мне ежемесячную денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи:
__________________________________________________________________________;
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
_____________________________________________________________________;
(наименование кредитной организации)
Согласен/согласна на обработку указанных мной персональных данных
оператором _______________________________________________________________.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация