Справку заполнил _______________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:_________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность__________________________
(вид документа)
серия__________________________номер __________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
Дата рождения____________________Место рождения ________________
Телефоны:домашний____________________рабочий__________________
Замещаемая должность __________________________________________