Начальнику управления/отдела социальной
защиты населения
от гр. ___________________________________
адрес регистрации: _______________________
адрес фактического проживания:
__________________________________________
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан,
серия, номер) ____________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременного пособия
Прошу назначить мне (моей семье) единовременное пособие в связи с
необходимостью ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доставку единовременного пособия осуществлять через:
кредитную организацию _____________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты
кредитной организации)
Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов
семьи на дату подачи заявления ____________
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место работы (учебы) |
заявитель | |||
Заявляю, что общий доход моей семьи с _________ по __________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Пенсии | ||
4. | Полученные алименты | ||
5. | Пособия | ||
6. | Стипендии | ||
7. | Иные виды полученных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ___________ рублей, удерживаемые по