Начальнику управления/отдела социальной
защиты населения
__________________________________________
от гр. ___________________________________
адрес регистрации: _______________________
адрес фактического проживания: ___________
__________________________________________
паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
__________________________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
Заявление об оказании помощи на основе социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе социального
контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное
подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
1. ______________________________________ __________________ (подпись)
2. ______________________________________ __________________ (подпись)
3. ______________________________________ __________________ (подпись)
4. ______________________________________ __________________ (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных