Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение единовременного пособия
"__" ______________ 20__ года
Состав комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
дата рождения ___________________, льготная категория _____________________
паспортные данные _________________________________________________________
фактический адрес проживания ______________________________________________
адрес регистрации _________________________________________________________
члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень
родства, доход, источник дохода)
состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического
проживания заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень
родства, доход, источник дохода)
жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________