ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
Заявитель__________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического
лица: серия________ N __________ от
______________выдано______________________________________________
Место нахождения юридического лица
__________________________________________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица
______________________________________________________________
Место нахождения территориально обособленных объектов юридического лица
__________________________________________________________________
телефон____________ факс ______________электронная
почта___________________________
Расчетный счет N __________________ в
отделении_____________________________________
________________________________банка,
БИК_______________________________________
Корр.счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ
_________________________________________________________
Состоит на налоговом учете в___________________________________
ИНН__________________________
Заявитель в лице
___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)