Мотивированный письменный отказ (в случае решения об отказе) в регистрации машины от "__"________________200__г. Исх. N _____________________
Паспорт самоходной машины: серия ______N _____________________
Свидетельство о регистрации машины: серия ______N _____________________
Государственный регистрационный знак: тип_____код______серия___N ____
Свидетельство на высвободившийся номерной агрегат: серия______N ________
Возвращены: страховой полис: серия _____________N ____________
иные документы:______ ________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата)
Получил: доверенное лицо:
______________________
(подпись)
______________________
(Ф. И. О.)
"__"________________200__г.
(дата)