_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) в Белгородской области
______________________________________________________________________
полный адрес места жительства,
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Номер документа |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Дата рождения |
Место рождения |
Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату как
______________________________________________________________________
(указать категорию)
через организацию, осуществляющую выплату:
а) организацию федеральной почтовой связи
______________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
N филиала кредитной организации |
N лицевого счета
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по электронному адресу:
___________________________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.