Справку заполнил _______________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________________
(вид документа)
серия ______________________________ номер ______________________________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________
Телефоны: домашний ____________________ служебный ______________________
Замещаемая должность ___________________________________________________
________________________________________________________________________