"___" _______________ 200___ г.
Настоящая выписка дана по заявлению______________________________________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя или полное наименование организации)
________________________________________________________________________
(полное наименование организации, юридический адрес)
услуги которой внесены в Реестр государственных и муниципальных услуг Белгородской области "___" _______________ 200___ г. за реестровым N ______________________________.
Руководитель (заместитель руководителя) ______________________________
(подпись, инициалы и фамилия)
М.П.