ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________________
(наименование города, района, населенного пункта области, где собираются подписи избирателей в поддержку инициативы отзыва)
______________________________________________________________________
(наименование собрания избирателей по месту жительства, работы, службы и учебы, политического общественного объединения, образовавшего инициативную группу по отзыву)
Номер регистрационного свидетельства | Дата регистрации инициативной групп | Наименование комиссии отзыва, зарегистрировавшей инициативную группу |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении отзыва депутата (выборного должностного лица)
______________________________________________________________________
(наименование представительного органа власти, органа местного самоуправления, номер избирательного округа, наименование выборной должности)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)
______________________________________________________________________
(формулировка вопроса об отзыве)
N N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист
удостоверяю: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)
(Подпись и дата)