ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________________
(наименование территории, где собираются подписи участников референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, образованную
______________________________________________________________________
(наименование группы избирателей или общественного объединения)
зарегистрированную ____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
____________________________________________, выступившую с инициативой проведения референдума (областного, местного) по вопросу (вопросам)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
регистрационное свидетельство N ______________, дата выдачи ______________
N N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
10. |
Подписной лист
удостоверяю: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)
(Подпись и дата)