ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты (кандидатом на должность) ______________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование представительного органа власти области или представительного органа местного самоуправления по избирательному округу N или наименование выборной должности)
от избирательного объединения, (избирательного блока, избирателя, группы избирателей, кандидата - самовыдвиженца)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока, избирателя, группы избирателей, кандидата -самовыдвиженца)
__________________________________________________________, родившегося
(фамилия, имя, отчество кандидата)
"_____" __________200__ г., работающего _________________________________
______________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в _______________________________________________________
______________________________________________________________________
(область, город, район, село)
N N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока, группы избирателей, кандидат в депутаты (на выборную должность .):
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя, кандидата)
(Подпись и дата)