ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N ___________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения __________________ Группа инвалидности __________________
Национальность ________________ Причина инвалидности _________________
Профессия (специальность) ____________________________________________
Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________
Адрес местожительства до поступления в интернат ______________________
______________________________________________________________________
Адрес родственников __________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата поступления _____________ путевка N _________ от ________________
Кем выдана путевка ___________________________________________________
Диагноз лечебного учреждения или МСЭ _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз, установленный врачом интерната ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания ________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ________________________________________________
Трудовая рекомендация МСЭ ____________________________________________
Дата выбытия из интерната и причина __________________________________
______________________________________________________________________
(перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер)
Подпись врача интерната ___________________
Дата заполнения ___________________________
Жалобы больного: _____________________________________________________