В ________________________________
__________________________________
__________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Категория заявителя ______________
(инвалид, ветеран труда и т.д.)
Домашний адрес ___________________
__________________________________
Телефон __________________________
Паспорт: серия _______ N _________
Выдан ____________________________
(дата)
Кем выдан ________________________
__________________________________
Дата рождения ____________________
Заявление
Прошу направить меня в государственное бюджетное стационарное
учреждение социального обслуживания _______________________________________
(наименование учреждения)
С условиями приема, содержания и выписки из психоневрологического
интерната, а также предоставления и оплаты стационарного социального
обслуживания ознакомлен.
К заявлению приложены следующие документы: