ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к присвоению/подтверждению ___________________________
(выбрать нужное) спортивный разряд
_______________________________________________________________________
вид спорта
1. Фамилия ________________________________________________
2. Имя _________________________ Отчество _________________________________
3. Дата рождения "__" __________________ г. _____________________
4. Место работы (учебы) ________________________________________________
5. Спортивная организация ________________________________________________
6. Город ________________________________________________
7. Имеющийся
спортивный разряд
(дата и номер приказа) ________________________________________________
8. Паспорт (свид. о рожд.) Серия ______________ N _________________________
Кем и когда выдан ________________________________________________
9. Домашний адрес и тел. ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Наименование соревнований (дата и место проведения соревнований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------T--------------T---------------T---------------¬
11. Показанный результат ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------------+----------------
дисциплина результат место