(введено постановлением Губернатора Белгородской области от 22.12.2014 N 106)
Анкета
кандидата на получение ежегодной стипендии
Губернатора Белгородской области молодежному активу
┌════════════‰
│ │
│ │
│ Место для │
│ фотографии │
│ │
│ │
└════════════…
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Паспорт | Серия Номер Дата выдачи |
Кем выдан | |
Адрес места жительства | |
Город (населенный пункт) | |
Улица (переулок и т.д.) | |
Дом, корпус, квартира | |
Домашний телефон | |
Мобильный телефон | |
Место учебы | |
Специальность | |
Аккаунты в социальных сетях (ВКонтакте, одноклассники и т.д.) |
"__" _____________ 20___ года Подпись ________________