АКТ ПРОВЕРКИ поднадзорных органам гостехнадзора машин (оборудования)
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения инспекции гостехнадзора)
"___" ______________ 20___ г. в _____ ч. _____ мин. _______________________
(дата, время и место составления акта проверки)
по адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
Мною, ____________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
в присутствии: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (должность представителя
юридического лица) присутствующего
___________________________________________________________________________
представителя владельца машины (оборудования))
проведена проверка машин (оборудования), принадлежащих: ___________________
(наименование владельца и его адрес)
___________________________________________________________________________
С целью: __________________________________________________________________
(описание цели проверки)
___________________________________________________________________________
N п/п | Наименование и марка машины (оборудования) | Год выпуска машины (оборудования) | Заводской номер машины (оборудования) | Наименование предприятия-изготовителя и его адрес | Выявленные нарушения, с указанием нарушенных норм и правил |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Всего проверено: __________ машин (оборудования), поднадзорных органам гостехнадзора
Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. ______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
С актом проверки ознакомлен, копию акта получил: __________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество руководителя
___________________________________________________________________________
юридического лица (представителя владельца), владельца машины (оборудования))
М.П.
(для юридического лица) Дата: "____" ______________ 20___ г.