Заявитель_______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_____________________________ИНН_______________________________________
Место нахождения юридического лица_______________________________________
________________________________________________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица_______________________
________________________________________________________________________
Телефон________________ факс___________ электронная почта________________
Заявитель в лице_________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:
от "__"_____________ 20__г. регистрационный номер__________________ со сроком
действия до "___" ____________20 г.
от "__"_____________ 20__г. регистрационный номер__________________ со сроком
действия до "___" ____________20 г
в связи _________________________________________________________________
(причина прекращения действия лицензии)
По результатам рассмотрения заявления о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции прошу направить решение о прекращении действия лицензии____________________________________________
(указать форму документа: на бумажном носителе либо в форме электронного документа)
____________________________ _______________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" ____________20__ г
Приложение N 2
к постановлению правительства области
от 11 января 2011 года N 1-пп