Заявитель__________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________ ИНН________________________________
Место нахождения юридического лица_______________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица __________________________________________________
Телефон _________________факс _____________электронная почта_________________
Наименование и место нахождений добавляемых территориально обособленных объектов юридического лица _______________________________________________________
Заявитель в лице _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
в связи с добавлением территориально обособленных объектов просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:
от "___"_____________20___г. регистрационный номер _________со сроком действия до "___" ______________20___г.
от "___"_____________20___г. регистрационный номер _________со сроком действия до "___" ______________20___г.
с сохранением указанного в лицензии срока действия.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Белгородской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.
_______________________
(должность)
_______________________
(подпись)
_______________________
(Ф.И.О)
МП.
"___"_____________20___г.
Утверждено
постановлением правительства
Белгородской области
от 29 сентября 2009 г.
N 317-пп