к Порядку проведения обследования
организаций при осуществлении
лицензирования деятельности по
розничной продаже алкогольной продукции
Регистрационные номера __________________________ Дата "___" ________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
Заявитель ______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия _____N ___________ от "__ "_________ 20___г. выдано___________________
Место нахождения юридического лица_______________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица ______________________
Наименование и место нахождения территориально обособленных объектов юридического лица_______________________________________________________
Телефон ______________ факс_____________ электронная почта _______________
Расчетный счет N ______________________в отделении _______________________
___________________________банка, БИК___________________________________
Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________
Состоит на налоговом учете в______________________________________________
ИНН ________________________________ОКПО ______________________________
Заявитель в лице_________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:
(указать вид алкогольной продукции: спиртные напитки (в т.ч. водка), вино (в т.ч. натуральное вино)
на заявленном (ых) объекте (ах) на срок______________________________________
По результатам рассмотрения заявления о выдаче лицензии прошу направить решение о выдаче (об отказе в выдаче) лицензии _____________________________
(указать форму документа; на бумажном носителе либо в форме электронного документа)
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Белгородской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
____________________________ _______________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)