ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной
Заявитель_______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_____________________________ИНН_______________________________________
Место нахождения юридического лица_______________________________________
________________________________________________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица_______________________
________________________________________________________________________
Телефон________________ факс___________ электронная почта________________
Заявитель в лице_________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
уведомляет об утрате лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:
от "__"_____________ 20__г. регистрационный номер__________________ со сроком
действия до "___" ____________20__ г.
от "__"_____________ 20__г. регистрационный номер__________________ со сроком
действия до "___" ____________20__ г
и просит выдать лицензию взамен утраченной с сохранением указанного в лицензии срока действия.
По результатам рассмотрения заявления о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной прошу направить решение о выдаче (об отказе в выдаче) дубликата лицензии взамен утраченной _______________________________________________
(указать форму документа: на бумажном носителе либо в форме электронного документа)
____________________________ _______________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" ____________20__ г