(в ред. постановления Правительства Белгородской области от 17.05.2021 N 172-пп)
В ___________________________________ От __________________________________ Паспорт: серия и номер ________________ Кем выдан: ___________________________ Дата выдачи: _________________________ Зарегистрирован: ______________________ Телефон: _____________________________ СНИЛС: _____________________________ Дата рождения: _______________________ Место рождения: ______________________ Ф.И.О. представителя: _________________ Паспорт: серия и номер ________________ Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя: _____________ Адрес регистрации: ____________________ Телефон: _____________________________ Дата рождения: _______________________ Место рождения: ______________________ СНИЛС: _____________________________ |
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
Прошу назначить (указать вид пособия) ___________________________
Состав семьи (родители и их дети до 18 лет):
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства |
1. | заявитель | |
2. | ||
3. |
Заявляю, что общий доход моей семьи с ________ по _______ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Полученные алименты | ||
2. | Стипендии | ||
3. | Иные виды полученных доходов | ||
Итого |
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть).
При изменении среднемесячного дохода в сторону увеличения обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.
Уведомлен о необходимости подачи заявления о предоставлении пособия при изменении места жительства.
Прошу выплачивать установленное мне пособие через:
а) организацию федеральной почтовой связи: ______________________________________________________________________; (наименование организации федеральной почтовой связи) |
б) кредитную организацию_______________________________________________. (наименование кредитной организации) |
Согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных оператором _________________________________________________________________________ |
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.