Выборы депутатов ________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)1
" | " | года |
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по | гражданина | , | |||||||
(наименование или номер избирательного округа) | (гражданство) | (фамилия, имя, отчество) | |||||||
родившегося | ,работающего | , | |||||||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочияна непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) | ||||||||
проживающего ._______________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
… |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)