В уполномоченную организацию
Республики Марий Эл
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
ЗАЯВЛЕНИЕ О БЛОКИРОВКЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
Я, нижеподписавшийся _________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(дата, месяц, год рождения)
паспорт ____________ ____________________, выданный _______________________
(серия) (номер)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
прошу заблокировать выданную мне универсальную электронную карту с номером
___________________________ в связи с _____________________________________
(номер карты)
___________________________________________________________________________
(указать причину)
"___" ____________ 20__ г. ___________________
(подпись)
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя и (если имеется) отчество ____________________________________
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления ___________________