В уполномоченную организацию
Республики Марий Эл
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
Я, нижеподписавшийся __________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(дата, месяц, год рождения)
паспорт __________ ___________________, выданный __________________________
(серия) (номер)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
отказываюсь от получения изготовленной на мое имя универсальной электронной
карты с номером ____________________________.
(номер карты)
"___" ___________ 20__ г. _____________________
(подпись)
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя и (если имеется) отчество ____________________________________
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления ____________________
Утвержден
постановлением
Правительства
Республики Марий Эл
от 21 ноября 2011 года N 373