ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И ТРУДА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "УСТАНОВЛЕНИЕ ПАТРОНАЖА НАД СОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ" (с изменениями на: 30.03.2017)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства
социальной защиты
населения и труда
Республики Марий Эл
по предоставлению
государственной услуги
"Установление патронажа над
совершеннолетним
дееспособным гражданином"

    Наименование органа

     опеки и попечительства

     от _______________________,

     (фамилия, имя, отчество

     (при наличии))

     проживающего(ей) по адресу:

     ___________________________

ФОРМА заявления гражданина, над которым устанавливается патронаж

Я, ___________________________________________________________________,

(Фамилия Имя Отчество совершеннолетнего дееспособного гражданина)

паспорт серии _______ N ____________ выдан ________________________________

__________________________________________________________________________,

выражаю согласие на назначение ___________________________________________,

(Фамилия Имя Отчество)

проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,

___________________________________________________________________________

моим помощником в связи с тем, что я нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

"___"___________ 20__ г.                  Подпись _______________

Заявление зарегистрировано  "___"___________ 20__ года N __________