Наименование органа
опеки и попечительства
от _______________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
ФОРМА заявления о назначении помощником
Я, ___________________________________________________________________,
паспорт серии _______ N ____________ выдан ________________________________
__________________________________________________________________________,
выражаю согласие на назначение меня помощником ____________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
в связи с тем, что он (она) нуждается в посторонней помощи и уходе.
"___"___________ 20__ г. Подпись _______________
Заявление зарегистрировано "___"___________ 20__ года N __________