Руководителю Государственного казенного учреждения Республики Марий Эл "Центр предоставления мер социальной поддержки населению в_________________________________ районе (городе) Республики Марий Эл ______________________ гр-на(ки) _________________________________________ (Ф.И.О. гражданина(ки) полностью) проживающего(ей) ________________________________ _________________________________________________ (адрес места жительства) тел. _____________________________________________ Паспорт серии N _________ выдан ___________________ _________________________________________________ | |
заявление о предоставлении государственной услуги | |
Прошу возместить расходы, связанные с погребением реабилитированного лица, _____________________________________________________________________, (ФИО (последнее - при наличии) реабилитированного лица) которые прошу перечислять через кредитную организацию (банк)/отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть) Сведения о кредитной организации (банк) _____________________________________________________________________ Счет _________________________________________________________________ Отделение почтовой связи _____________________________________________________________________ Свидетельство о реабилитации N __________ серия ________________________ от ___________________________________ К заявлению прилагаю: 1) ___________________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________________ 4) ___________________________________________________________________ | |
_______________ (дата) | _______________ (подпись) |