ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И ТРУДА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ИНВАЛИДАМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ), ИМЕЮЩИМ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ ПОКАЗАНИЯМИ, ИЛИ ИХ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ КОМПЕНСАЦИИ УПЛАЧЕННОЙ ИМИ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ"
Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
______________________________________________ (наименование организации, в которую подается заявление) ______________________________________________ (ФИО полностью инвалида, законного представителя ) ______________________________________________ адрес по месту жительства (на основании записи в паспорте) ______________________________________________ (адрес по месту пребывания) ______________________________________________ (адрес фактического проживания) Паспорт: серия ____________________ N __________ Кем выдан ____________________________________ Дата выдач и________________ Телефон ___________________ (заявителя)
Заявление
Прошу назначить компенсацию уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств _________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество инвалида, ребенка-инвалида (их законного представителя)) за период___________________________________________________________ Компенсацию прошу перечислять_______________________________________ ( через отделение федеральной почтовой связи, через кредитное учреждение - нужное записать) Номер счета _____________________________________________________________ (для лиц, получающих компенсацию через кредитное учреждение)
_____________________ (дата)
___ ______________________ (подпись)
Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при учете и предоставлении компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.