Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ ИЛИ ИХ ЧАСТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОБСТВЕННОСТИ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ, В ФЕДЕРАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ И РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ, В ПОЛЬЗОВАНИЕ НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ ОСОБОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ ДЛЯ ОБОРОНЫ СТРАНЫ И БЕЗОПАСНОСТИ ГОСУДАРСТВА

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Регламенту
Департамент экологической безопасности, природопользования и защиты населения Республики Марий Эл
(Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

от "

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан

г.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

паспорт серии

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Решение:

________________ "__"___________20__г.
(место заключения решения)

(указывается номер государственной регистрации)

Прошу выдать Новое решение о предоставлении водного объекта в пользование, в силу следующих причин:


1.
	(причина выдачи Нового решения о предоставлении водного объекта в пользование)

     Приложение:

     3. Решение о предоставлении водного объекта в пользование

     4. Обосновывающие материалы:

2.1.

2.2.

2.3.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил (а).

г.

ч.

___

мин.

(дата и время подачи заявления)


	/		/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов