______________________________________ (наименование организации, в которую подается заявление) ______________________________________ (Ф. И О. (отчество - при наличии) заявителя ______________________________________ Адрес места жительства (регион, район, населенный пункт, улица, дом, квартира) Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ серия ___________ N ___________________ Кем выдан ____________________________ ______________________________________ Дата выдачи __________________________ Телефон ______________________________ | |
заявление о предоставлении государственной услуги | |
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение лекарственных средств отдельным категориям граждан в Республике Марий Эл __________________________________________________________________ (мера социальной поддержки) Прошу перечислять _________________________________________________ (через отделение федеральной почтовой связи, через кредитное учреждение (нужное записать) Номер счета _______________________________________________________ (для лиц, получающих пособие через кредитное учреждение) | |
(дата) | (подпись) |
Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование (нужное подчеркнуть) персональных данных при учете и предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение лекарственных средств отдельным категориям граждан в Республике Марий Эл. Обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление государственной услуги (смена места жительства, основания получения мер социальной поддержки, обнаружения недостоверности (неполноты) представленных ранее документов), обязуюсь письменно известить о них ГКУ Республики Марий Эл Центр предоставления мер социальной поддержки населению в городе/районе Республики Марий Эл в течение 10 календарных дней со дня наступления соответствующего обстоятельства. | |
(дата) | (подпись) |
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченного представителя заявителя __________________________________________________________________ (Ф И О. полностью (отчество при наличии) уполномоченного представителя заявителя) __________________________________________________________________ (Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________ (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя) __________________________________________________________________ (наименование, серия, номер документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя заявителя) | |