"_____" ____________ 20___ г.
Наименование населенного пункта __________________________________________ |
Межведомственная комиссия по обследованию технического состояния строящихся и эксплуатируемых зданий и сооружений на территории Республики Марий Эл, созданная в соответствии с постановлением Правительства Республики Марий Эл от 31 января 2005 г. N 26 : |
председателя комиссии ___________________________________________________, |
членов комиссии _________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
__________________________________________________________ |
представителя администрации муниципального образования (по согласованию) _________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
представителя собственника (владельца, заказчика, заказчика-застройщика) объекта__________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
произвела по графику (заявлению) ___________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
обследование технического состояния объекта: ________________________________ |
_________________________________________________________________________, |
расположенного по адресу:__________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(основные сведения об объекте и его конструктивные характеристики) |
Обследованием выявлено: __________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(подробное описание деформаций, нарушений строительных норм и правил _________________________________________________________________________ |
при строительстве или эксплуатации) |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
Выводы:__________________________________________________________________ |
(указываются причины деформаций, степень их опасности и возможные последствия) |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
Предложения и рекомендации:_______________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(указываются предложения по продолжению, приостановлению строительства |
_________________________________________________________________________ |
или эксплуатации и меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности людей) |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
Подписи:
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
_______________ | /____________________/ |
Особые отметки: _________________________________________________________ | |
(сведения о наличии особого мнения членов комиссии) | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________. |
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства Республики Марий Эл от 31 января 2005 г. N 26 (в редакции постановления Правительства Республики Марий Эл от 28 января 2011 г. N 25)