| |
Руководителю Отдела (Управления) социальной защиты населения
___________________________________________
(наименование муниципального образования)
Ф.И.О.______________________________________
___________________________________________
проживающего (ей) по адресу:_________________
___________________________________________
(индекс, район (город), улица, дом, корпус, квартира)
Паспорт: серия _________ N ____________
выдан _____________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить расходы в размере 100 процентов на оплату услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) через кредитное учреждение, отделение федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Банковские реквизиты: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
(заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения) |
Дата: "__" ____________ 20___г. | Подпись: _________________ |
Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл по оказанию государственной услуги "Возмещение в размере 100 процентов расходов на изготовление и ремонт зубных протезов"