(в редакции приказа Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл от 09.11.2012 N 651)
Руководителю Отдела (Управления)
социальной защиты населения и труда
в _________________________________
наименование района (города)
гр-на(ки) _________________________
(Ф.И.О. гражданина(ки) полностью)
__________________________________,
проживающего(ей) __________________
__________________________________,
(регистрация по месту жительства)
тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего(ей)
__________________________________________________________________________,
проживавшего(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
который(ая) не подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не
являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по
истечении 154 дней беременности.
"____"________________ 20___ г. ____________________
подпись