| |
N заявления________________________ | Руководителю Отдела (Управления) социальной защиты населения и труда в _________________районе (городе) |
Дата получения____________________ | |
|
Заявление
Я______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в денежной форме.
Для подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидии и расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
Адрес места жительства
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Домашний телефон:_______________________
Тип жилого помещения, в котором в настоящее время проживает семья :
________________________________________________________________________
(дом, квартира, общежитие, коммунальная квартира)
Правовые основания владения и пользования жилым помещением
________________________________________________________________________
Общая площадь жилого помещения, занимаемая семьей _______________________
Состав семьи (указываются данные о всех членах семьи, проживающих на данной площади) |
| | | | | |
N п/п | Фамилия Имя Отчество | Дата рождения | Отношение к заявителю | Наименование источника дохода (заработная плата, пенсия, пособие, компенсация и т.д.) | Наличие права на меры соцподдержки по оплате ЖКУ (категория льготополучателя) |
|
Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Рассрочка погашения долга по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, основание:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Виды жилищно-коммунальных услуг, которыми пользуется моя семья: |
| |
N п/п | Виды жилищно-коммунальных услуг |
|
Я предупрежден, что предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, может являться условием приостановления или прекращения предоставления субсидии.
Я обязуюсь в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой утрату права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства моего и членов моей семьи, материального положения моего и членов моей семьи), предоставить отделу (управлению) социальной защиты населения и труда в ____________________ районе (городе) документы, подтверждающие такие события.
Я обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить отделу (управлению) социальной защиты населения и труда в ____________________ районе документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения субсидии.
Номер персонифицированного счета в банке__________________________________
________________________________________________________________________
Отделение федеральной почтовой связи_____________________________________
Подпись: _____________/ _____________________________/ Дата _______________
(Ф.И.О) |
Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл по оказанию государственной услуги "Предоставление и расчет субсидий гражданам на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"