ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ В РАЗМЕРЕ 100 ПРОЦЕНТОВ РАСХОДОВ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ"
Форма заявления
Руководителю Отдела (Управления) социальной защиты населения ___________________________________________ (наименование муниципального образования) Ф.И.О.______________________________________ ___________________________________________ проживающего (ей) по адресу:_________________ ___________________________________________ (индекс, район (город), улица, дом, корпус, квартира) Паспорт: серия _________ N ____________ выдан _____________________________________ (кем и когда выдан) ___________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу возместить расходы в размере 100 процентов на оплату услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) через кредитное учреждение, отделение федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть). Банковские реквизиты: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ (заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)