В уполномоченную организацию Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт
1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество _______________________________
___________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________
3. Пол _____________________________________________________________
4. Место рождения
___________________________________________________________________
страна, республика/край/область, район, населенный пункт
5. Адрес места жительства (регистрации)
___________________________________________________________________
индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт
___________________________________________________________________
улица, дом, строение, корпус, квартира
6. Адрес фактического пребывания
____________________________________________________________________
индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт
__________________________________________________________________
улица, дом, строение, корпус, квартира
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _____________________
8. Документ, удостове ряющий личность
____________________________________________________________________
серия________N _____________
выдан "____" ______________________года
____________________________________________________________________ (кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) ___________________________________________________
10. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
____________________________________________________________________
11. Адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________________________________________
12. Сведения о представителе гражданина _______________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц - наименование, ОГРН
___________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
____________________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)
____________________________________________________________________
подпись представителя (для физических лиц)
13. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты ___________ (да/нет)
14. Получали ли ранее универсальную электронную карту ____________ (да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ________________________________________________________________________
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество
отказываюсь от получен ия универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор;
систематизация;
накопление;
хранение;
уточнение (обновление, изменение);
использование;
передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание;
блокирование;
уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения _______________
Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи
Фамилия, имя, (если имеется) отчество сотрудника пункта приема-выдачи ________
________________________________________________________________________
Должность сотрудника пункта приема-выдачи _________________________________
Дата приема заявления ___________________________________________________ |