2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене ________________________________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________
4. Пол _____________________________________________________________
5.Место рождения ___________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
6. Адрес места жительства (регистрации) ________________________________
____________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Адрес фактического пребывания______________________________________
____________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
8. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _____________________
9. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
серия __________ N ___________ выдан "____"_________________ года ________________________________________________________________________
(кем выдан)
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________________________________________________
11. Выбранный банк (из предложенного перечня банков заключивших договор, с федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная карта") ___________________________________
12. Код отделения выбранного банка ____________________________________
13 Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _________________
14. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
15. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ________________________________________________________________________
16. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _________________________
17. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) ______________________________________________________
18. Сведения о наличии права гражданина на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации < ** > ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
19. Сведения о представителе гражданина _______________________________
________________________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц - наименование, ОГРН
________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
________________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
________________________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)
________________________________________________________________________
подпись представителя (для физических лиц)
20. Причина замены УЭК: истечение срока действия УЭК/изменение персональной информации о гражданине, визуально нанесенной на УЭК/добровольное изменение банка регионального расчетного (банковского) электронного приложения УЭК
________________________________________________________________________
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона _____________________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/ не согласен(на).
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная карта и уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда", а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда" и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:
________________________________________________________________________
(указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения _______________
Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи
Фамилия, имя, (если имеется) отчество сотрудника пункта приема-выдачи ________
________________________________________________________________________
Должность сотрудника пункта приема-выдачи ________________________________
Дата приема заявления ___________________________________________________ |