ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПОДАЧИ ГРАЖДАНИНОМ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

В уполномоченную организацию Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт
     1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество ____________________________________________________
 ____________________________________________________

место для фотографии

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

4. Место рождения

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Адрес регистрации

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

(улица, до м, строение, корпус, квартира)

7. Гражданство (РФ/иное)

8. Документ, удостоверяющий личность

код (из справочника)

код подразделения

серия

N

выдан "____"_____________________года

(кем выдан)

9. СНИЛС (если имеется)

10. Выбранный банк (из справочника)

11. Код отделения выбранного банка

12. Телефон контактный

13. Телефон мобильный

14. Электронная почта

15. Полис ОМС N (если имеется)

16. Наименование выбранной страховой медицинской организации (из реестра СМО) (если имеется полис ОМС)

17. Кодовое слово

18. Дополнительные сведения для получения государственных, муниципальных и иных услуг в электронной форме

19. Код причины подачи заявления

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N  210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
 С тарифами и правилами банковского обслуживания ознакомлен(на), согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я проинформирован(а), что всю ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.
 На проведение информационных расс ылок с применением электронной почты согласен(а)/не согласен(на)

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мною в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
 Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в Заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.
 Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:

(указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)

личная подпись

Дата заполнения

Заполняется уполномоченным сотрудником

Фамилия, имя, отчество

Должность

Дата приема заявления

Код ППЗ

М.П.

Серия заявления

Номер заявления

подпись
 уполномоченного сотрудника