О Государственных премиях Республики Марий Эл в области литературы, искусства, архитектуры, науки и техники (с изменениями на 3 февраля 2023 года)

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ________________________ Отчество (при наличии) ____________________

3. Дата, месяц, год рождения ______________________________________________

4. Место рождения _________________________________________________________

                      (село, деревня, город, район, область, республика)

5. Образование ____________________________________________________________

               (наименование образовательной организации, год окончания и

                     профессия, специальность, направление подготовки)

6. Должность, место работы (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Основные достижения автора _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты

присуждения) ______________________________________________________________

                           (указываются при их наличии)

___________________________________________________________________________

10. Семейное положение ____________________________________________________

                        (перечислить членов семьи с указанием возраста)

___________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (по месту регистрации) _________________________________

12. Контактный телефон ____________________________________________________

13. Паспортные данные _____________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)