(наименование организации, в которую подается заявление)
________________________________________________________
(Ф. И. О. полностью, статус (мать, отец, опекун (попечитель))
________________________________________________________
адрес по месту жительства (на основании
записи в паспорте) _____________________________________
________________________________________________________
(адрес по месту пребывания) ____________________________
________________________________________________________
(адрес фактического проживания) ________________________
________________________________________________________
Паспорт: серия _____________ N _________________________
Кем выдан ______________________________________________
Дата выдачи _______________________
Телефон ___________________________
(заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(вид пособия)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Пособие прошу перечислять _________________________________________________
(через отделение федеральной почтовой связи,
___________________________________________________________________________
через кредитное учреждение - нужное записать)
Номер счета _______________________________________________________________
(для лиц, получающих пособие через кредитное учреждение)
_____________________ _________________________
(дата) (подпись)
Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование
персональных данных при учете и предоставлении ежемесячного пособия по
уходу за ребенком.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячного
пособия по уходу за ребенком (утрата права на его получение, выезд за
пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства) обязуюсь
письменно известить о них орган социальной защиты населения в течение
месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.
_____________________ _________________________
(дата) (подпись)